Revista Colombiana de Anestesiología ISSN: 0120-3347 publicaciones@scare.org.co Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación Colombia Moyano, Jairo; Zuluaga, Guillermo; Pedraza, Sergio; Ruiz, Andrés; Beltrán, Olga Manejo Intraoperatorio de la Hipertensión Pulmonar Revista Colombiana de Anestesiología, vol. XXX, núm. 1, 2002 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación Bogotá, Colombia Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195118134009 Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto Reporte de Casos Manejo Intraoperatorio de la Hipertensión Pulmonar Jairo Moyano*, Guillermo Zuluaga**, Sergio Pedraza**, Andrés Ruiz***, Olga Beltrán**** * ** Departamento de Anestesia, Fundación Santa Fe, Bogotá, Colombia. Residente Departamento de Anestesia, Fundación Santa Fe, Bogotá, Colombia. *** Interno Universidad del Rosario **** Departamento de Pediatría, Fundación Santa Fe, Bogotá, Colombia. RESUMEN Objetivo: describir el manejo intraoperatorio de la hipertensión pulmonar severa mediante la utilización de Oxido Nítrico inhalado Diseño: Reporte de un caso Paciente: Paciente con politraumatismo quien requirió tratamiento quirúrgico Medidas y Resultados: Medición del gasto cardíaco, resistencias vasculares y oxigenación pre y post administración de oxido nítrico. Después de la administración inhalada de NO 10 ppm, el IRVP disminuyó de 889 a 314; el IC de 2.8 a 3.1 y la presión venosa mixta de oxígeno de 21 a 43.3. Conclusión: la utilización de óxido nítrico debe ser considerada cuando la hipertensión pulmonar severa ha sido refractaria y afecte el gasto cardíaco y la perfusión tisular. SUMMARY Objetive: To describe the use of inhaled NO in the management of pulmonary hipertension in the operating room. Out comes: Cardiac index systemic and pulmonary resistances. Main out comes decrease in the pulmonary vascular resistance from 889 to 314 after NO 10 ppm. INTRODUCCIÓN El Oxido Nítrico es un gas incoloro casi inodoro, ligeramente soluble en el agua, que se encuentra involucrado en una infinidad de funciones básicas para la vida en condiciones normales. Desde su identificación en 1987, se ha empleado en diversas funciones, pero su principal acción es la vasodilatación selectiva pulmonar1,2 y en efecto, se ha venido administrando de manera inhalada primero en pacientes con hipertensión pulmonar esencial y paulatinamente en otras alteraciones de tipo hipóxico especialmente en la población infantil3,4,5. La hipoxia alveolar produce vasoconstricción pulmonar reversible mediante la utilización de óxido nítrico, sin que el gasto cardíaco y la presión arterial sistémica se alteren1,6. Los síndromes cardiacos derechos secundarios a hipertensión pulmonar crónica agudizada han sido identificados como una importante causa de disfunción del ventrículo izquierdo. Su tratamiento es multifactorial e incluye la utilización del óxido nítrico. Estudios clínicos realizados muestran sus beneficios en la disminución del edema y daño pulmonar, sin embargo no han logrado resultados concluyentes en una gran variedad de enfermedades pulmonares, al mismo tiempo no se han establecido con claridad sus indicaciones precisas, ni el perfil toxicológico de este agente7,8. No obstante, las ventajas en su administración y su rápido inicio de acción de 3 a 5 minutos, lo convierte en una atractiva herramienta en pacientes con monitorización de presiones pulmonares sometidos al estrés quirúrgico. REPORTE DEL CASO JRS es un paciente de 38 años de sexo masculino valorado en el servicio de urgencias posteriormente a accidente auto pedestre presentando los siguientes diagnósticos: 1. 2. 3. 4. Fractura de cadera bilateral Fractura de tibia derecha Fractura de codo derecho Fractura 2 dedos mano derecha Antecedentes medicoquirúrgicos Trasplante Renal derecho por insuficiencia renal crónica hace 7 años. Rechazo hace tres años; en programa de diálisis peritoneal desde entonces. Artritis reumatoide. Diabetes mellitus. Hipertensión arterial sistémíca. Antecedentes farmacológicos Clonidina, captopril metoprolol, naproxeno. Examen físico de ingreso Desorientado, TA 60/30 FC 52x min. Saturación arterial de oxígeno 92%. Paraclínicos de ingreso Hb: 8.4, Hto: 23.7, K: 4.1 Gli: 153, Creatinina: 9.7, BUN: 32 Electrocardiograma: hipertrofia ventrículo izquierdo RX de tórax: Cardiomegalia global, hipertensión postcapilar. Evolución Reanimación con cristaloides y glóbulos rojos empaquetados sin mejoría del cuadro clínico. Se decide pasar a cirugía previa monitorización invasiva. Inducción anestésico con Fentanyl, Ethomidato y mantenimiento con Fentanyl, Pancuronio e Isofluorano. Oxido nítrico 10 ppm, flujo de gas fresco 10 litros, oxígeno al 50%. El óxido nítrico se administró a través de un puerto de entrada al circuito anestésico similar a la línea de capnografía. Evolución satisfactoria intraoperatoria que permitió su traslado fuera de cuidados intensivos a las 24 horas de post operatorio. RESUMEN DE DATOS HEMODINÁMICOS IC= PCWP= PVC= TA= PAP= IRVS= IRVP= ITSVI= ITSVD= índice cardíaco Presión en cuña de arteria pulmonar: mmHg Presión venosa central: mmHg Tensión arterial: mmHg Presión de arteria pulmonar: mmHg Índice de resistencia vascular sistémica: dinas.seg/cm5 Índice de resistencia vascular pulmonar: dinas.seg/cm5 Índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo: g-m/m/lat Índice de trabajo sistólico del ventrículo derecho: g-m/m2/lat RESUMEN PERFUSIÓN GASES A/V PHA/V PO2mmHg A/V SATURACIÓN 5 A/V QS/QT PRE NO 7.37/7.33 90/21 96/33 8.4% POST NO 7.18/7.13 183/43.3 99.3/66.1 5.0% NO= Oxido nítrico QS/QT= Cortocircuito intrapulmonar GASES A/V= Arterial/venosos DISCUSIÓN La administración del óxido nítrico fue la decisión terapéutica que cambió el curso clínico en este paciente. Los parámetros que confirman esta apreciación son la mejoría dramática en la presión venosa de oxígeno que se incremento en un 100% y la saturación venosa que consecuentemente se incrementó. La Infusión de líquidos empeoró marcadamente la hemodinamia y los inotrópicos adicionalmente condujeron a angina con cambios electrocardiográficos. La administración en salas de cirugía del NO ha sido documentada9 y su administración resulta sencilla y exacta de acuerdo a las tablas que existen para dicho propósito. El presente caso permite concluir que la administración de óxido nítrico inhalado en pacientes con síndromes cardiacos derechos secundarios a hipertensión pulmonar crónica mejora la hemodinamia y la perfusión tisular y debe considerarse su utilización en pacientes críticamente enfermos programados para cirugía mayor. BIBLIOGRAFÍA 1. 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RESUMEN: Presentamos el caso de un procedimiento de Intubación Endotraqueal Submandibular (SEI: Submandibular Endotracheal Intubation) realizado en un paciente de 48 años de edad, sexo masculino, de profesión médico-cirujano y con diagnóstico preoperatorio de Fractura Panfacial e